Kórházi higiénia és nosocomiális fertőzések. Problémák és megoldások.

A kórházak előtt álló legnagyobb kihívás az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések. A higiénia létfontosságú szerepet játszik a megelőzésükben, és a megfelelő ellenőrzés megköveteli a kézmosásra és fertőtlenítésre, a felületek, műszerek és orvosi eszközök fertőtlenítésére, a kórházi működési körfolyamatokra, az orvosi tevékenységből származó hulladék megfelelő kezelésére, az egyéni védőeszközök megfelelő használatára és az immunizációs programokra vonatkozó protokollok betartását.

Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések

A HAI-k (egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések, ún. nosocomiális fertőzések) megelőzése és minimalizálása mindig is az orvostudomány egyik fő célkitűzése volt, mivel ez a biztonság és az ellátás minőségének legjobb mutatója.

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések a betegeket és az egészségügyi dolgozókat, valamint az egészségügyi intézményeket is érintik. A fertőzött betegeknél súlyos szövődmények alakulhatnak ki, így meghosszabbodik a kórházi tartózkodásuk, romlik az életminőségük, és nő a halálozás kockázata. Az egészségügyi dolgozók is megfertőződhetnek, ami a fertőzés más betegekre való továbbterjedésének valószínűségével jár, és ezáltal a munkaterhelés növekedésével. Az egészségügyi intézmények így túlzsúfolttá válhatnak, az ellátás költségei (kezelések, diagnosztikai vizsgálatok és különböző sebészeti beavatkozások (Benenson, et al., 2020)) megnőnek, és a betegek bizalma az ellátás minőségében is sérülhet. (Al Shamsi, Almutairi, & Al Mashrafi, 2020)

A HAI-k lehetnek exogén fertőzések, amelyek a látogatókkal vagy más betegekkel, szennyezett felületekkel, műszerekkel és berendezésekkel való érintkezésből, illetve endogén fertőzések, amikor a szervezet normál mikroflórája patogénné válik, mivel a szervezet immunitása csökken. Egy másik fertőzési útvonal a sérült bőrön keresztül vezet.

Nemzeti szinten létezik a 657/2022. számú kormányhatározat által előírt "Egységes fertőzőbetegség-jelentő lap" az egészségügyi dolgozókat érintő, nosokomiális potenciállal rendelkező fertőző betegségek felügyeletére, azonosítására és jelentésére. Ez lehetővé teszi az időben történő ellenőrző intézkedések meghozatalát egy esetleges járvány megelőzése és/vagy korlátozása érdekében. (657/2022 HG)

A HAI előfordulásának fő okai (Cepoi & Azoicăi, 2012):

• Rossz higiénia a kórházon belül (kórtermek, folyosók, étkezési blokk, műtők és öltözők).
• A fertőtlenítési és az egészségügyi hulladék ártalmatlanítási eljárások be nem tartása
• A védőfelszerelések orvosi személyzet általi használatának elmulasztása
• Nem megfelelő funkcionális áramkörök
• Látogatói hozzáférés az újraélesztő helyiségekhez és a műtőkhöz
• A kórtermek túlzsúfoltsága
• Hosszabb kórházi tartózkodás, amely más betegekkel való érintkezést eredményezhet, akik kórokozók hordozói lehetnek.
• Rossz beteghigiénia
• A kórokozó hordozók időben történő felderítésének elmulasztása
• Az immunszupprimált betegek számának növekedése (koraszülöttek, idősek, krónikus betegek, vírusos betegségben szenvedők és immunszuppresszív kezelést kapók).
• Terápiás (védő antibiotikum-terápia bizonyos sebészeti beavatkozások előtt, öngyógyítás stb.) és diagnosztikai beavatkozások (endoszkópia, kolonoszkópia, húgycsőszondázás, légcső intubálás, intravénás infúziók stb.).
• Az egészségügyi személyzet gyenge képzése

A fertőzések és a kórokozók átvitelének megelőzése érdekében az egészségügyi személyzetnek be kell tartania bizonyos általános óvintézkedéseket (1101/2016. sz. MS rendelet;):

• Az egyéni védőfelszerelések (köpeny, kesztyű, maszk, védőszemüveg/szemüveg) helyes használata, különösen vérrel vagy testnedvekkel/szekréciókkal való érintkezés esetén.
• A kézhigiénia elengedhetetlen az egyes betegekkel való érintkezés előtt és után, valamint a kesztyű levétele után is.
• Kesztyűcsere minden egyes beteg után
• A parenterális gyógyszerek elkészítését és beadását követően a fertőző betegségek átvitelének megelőzésére különleges eljárásokat kell követni.
• Az orvosi berendezések biztonságos kezelése
• Az egészségügyi hulladékok (fertőző, éles vagy hegyes eszközök, patológiai és anatómiai részek, vegyi és gyógyszeripari, radioaktív hulladékok) megfelelő kezelése.
• Az esetlegesen szennyezett területet megfelelően meg kell tisztítani és fertőtleníteni kell.
• Légzőszervi higiénia és köhögési etikett (köhögési és tüsszentési technika eldobható orrszívókendő használatával, a többi személytől legalább 1 méter távolságra történő elhelyezéssel, majd kézhigiénia).

Kézhigiénia higiénikus vagy sebészeti kézfertőtlenítéssel

A kórokozók átvitelének fő útja a kéz, ezért a kézhigiénia a HAI megelőzésének sarokköve. A fertőtlenítés hatékonysága elsősorban annak helyes kivitelezésétől, de a felhasznált víz, szappan és fertőtlenítőszerek minőségétől is függ.

Az esetleges fertőzés megelőzése érdekében a körmöket a lehető legrövidebbre kell vágni, a körmöknek tisztának és lakkozatlannak kell lenniük, a gyűrűket, karkötőket és órákat el kell távolítani, és megfelelő védőfelszerelést kell viselni.

Kézhigiénia évente 5-8 millió életet ment meg.

Prof. Didier Pittet (fertőző betegségek orvosa) és csapata kifejlesztette a "A kézhigiénia öt pillanata" az egészségügyi dolgozók oktatása a kézhigiénia kritikus pillanatairól és okairól: (WHO, 2009)

1. A beteggel való érintkezés előtt: a beteg védelme a kezén lévő esetleges baktériumfertőzéssel szemben
2. Az aszeptikus eljárás előtt: a beteg védelme a lehetséges baktériumfertőzéstől az olyan orvosi eljárások eredményeként, amelyek "belépőkapuk" lehetnek.
3. A beteg biológiai folyadékával való érintkezés után: a saját védelme érdekében
4. A beteggel való kapcsolatfelvétel után: az Ön saját védelme, a későbbi betegek és minden olyan személy védelme érdekében, akivel kapcsolatba kerül.
5. A beteg környezetével való érintkezés után: saját maga, a kórházi környezet, a többi beteg, a kollégák védelme érdekében.

Az egészségügyi személyzet immunizálása

Ez az egyik fontos megelőző intézkedés a nosocomiális fertőzések ellen. Az egészségügyi intézményeknek ösztönözniük kell a védőoltási tudatosságot, és meg kell könnyíteniük a dolgozók hozzáférését az immunizációs programokhoz.

Felületek, műszerek, eszközök és orvosi berendezések fertőtlenítése

Világszerte növekszik a nosocomiális fertőzésekből eredő megbetegedések és halálozás, és ez összefügg a fertőtlenítőszerekkel szembeni rezisztenciával. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2022-ben közzétett jelentése szerint több mint 24% beteget érint az egészségügyi ellátással összefüggő szepszis, és évente 52,3% intenzív osztályon kezelt beteg hal meg. Egy másik WHO-jelentés kimutatta, hogy azokban az egészségügyi intézményekben, ahol megfelelő fertőzésmegelőzési és -ellenőrzési gyakorlatot követnek, a fertőzések 70%-je megelőzhető (***, 2022) (***, 2022).

A kórházi környezet higiéniája a nosocomiális fertőzések megelőzésének és ellenőrzésének fontos pillére. A felületek a betegek és az egészségügyi személyzet által potenciálisan káros és multirezisztens kórokozókkal szennyeződhetnek. Ezért a kórtermekben és a kórházban a gyakran érintett felületek napi rutinszerű tisztítása és fertőtlenítése a kórokozók más betegekre történő átvitelének megelőzése érdekében végzett standard eljárás.

A fertőtlenítőszerek a biológiai biztonság mellett a fertőzések elleni egyik legszélesebb körben alkalmazott védekezési eszköz, de visszaélésszerű és nem megfelelő használatuk az antibiotikumokkal és fertőtlenítőszerekkel szemben rezisztens gének számának növekedését eredményezi. Ezek felhígítva és a környezetbe juttatva fenotípusos alkalmazkodás, génmutáció és horizontális géntranszfer révén növelhetik a baktériumok toleranciáját (Rozman, Pušnik, Kmetec, Duh és Turk, 2021).

Bár az ideális fertőtlenítőszer talán még nem létezik, a gondos kiválasztási folyamat és a biocidok megfelelő használata szükséges ahhoz, hogy minimalizáljuk a betegek és a személyzet biztonságára és egészségére gyakorolt negatív hatásokat az egészségügyi intézményekben.

Az ideális fertőtlenítőszer a következő tulajdonságokkal kell, hogy rendelkezzen:

• Széles antimikrobiális spektrum
• Gyorsan ható
• Környezeti tényezők által nem befolyásolt
• Maradványhatás
• A fertőtlenített felület elég sokáig marad nedves ahhoz, hogy
• Alacsony toxicitás, ha nem lehet nem mérgező a felhasználóra, a látogatókra és a betegekre.
• Nem gyúlékony
• Könnyen használható, egyértelmű utasításokkal a címkén
• Kompatibilis a felületek széles skálájával
• Szagtalan vagy kellemes illatú
• Stabil
• Vízben oldódó
• Jó tisztító tulajdonságok
• Gazdaságos
• Környezetbarát

A valóságban azonban egy termék nem felelhet meg mindezeknek a feltételeknek, ezért a legfontosabb szempontok, amelyeket a fertőtlenítőszer megvásárlása előtt figyelembe kell venni: stabilitás a használat során, toxicitás a használati javallatról, legalább közepes szintű hatékonyság, hatékonyság piszkos körülmények között (még akkor is, ha a biocidot tiszta környezetben használják, mivel ez biztosítja a hatékonyság további tartalékát). Az egészségügyi személyzet rendszeres képzésére van szükség a biocidek helyes és biztonságos használatáról és megfelelő tárolásáról. Az egészségügyi intézményekben általánosan használt fertőtlenítőszerekkel szembeni érzékenység/rezisztencia időszakos értékelése is szükséges a hatékonyság nyomon követése és a nosocomiális fertőzések megelőzésére vonatkozó legjobb döntések meghozatala érdekében.

Kórházi létesítmények tervezése és elrendezése

A jól megtervezett terek lehetővé teszik a személyzet, a betegek és a berendezések zökkenőmentes áramlását, csökkentve a keresztszennyeződés kockázatát. A könnyen tisztítható, sima és baktériumálló anyagok használata segít a higiénikus környezet fenntartásában. (Salonen, et al., 2013)

Megfelelés a kórházi funkcionális áramköröknek

Ezek megkönnyítik a kórházi tevékenységek megfelelő és biztonságos elvégzését, elkerülve a keresztszennyeződést. Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzésével foglalkozó szolgálat/osztály (S/CPIAAM) felelős az egészségügyi intézményen belüli funkcionális körök megszervezéséért, felügyeletéért és betartásának ellenőrzéséért (MS - 1101/2016. sz. rendelet, 2016).

A funkcionális kör magában foglalja a szeptikus kört (fertőzött környezet) és az aszeptikus kört (nem fertőzött környezet). A HAI megelőzése érdekében a szeptikus köröket el kell választani az aszeptikus köröktől.

Ez a terek profil és időbeosztás szerinti lehatárolásával, szervezési intézkedésekkel és a higiéniai szabályok betartásával érhető el.

A kórház fő működési körei a következők (Hospitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, 2016):

• az egészségügyi személyzet, az önkéntesek, a rezidensek, a hallgatók és a gyakorló hallgatók be- és kilépési körzete
• betegkör
• látogatói kör
• vászon áramkör
• ételek és ételek áramkör
• műszerek és anyagok áramköre
• műtéti áramkör
• gyógyszerek áramkör
• hulladékkör

Az egészségügyi hulladék helyes és biztonságos kezelése

Ez magában foglalja a gyűjtést, csomagolást, ideiglenes tárolást, szállítást és ártalmatlanítást. A hulladék termelőjének (az egészségügyi intézménynek) a felelőssége, hogy a hulladékot eredet szerint szétválogassa, mennyiségét csökkentse és újrahasznosítsa, ami újrahasznosításra alkalmas.

Az 1226/2012. sz. MS rendelet az orvosi hulladékokra vonatkozó műszaki előírás, amely a lakosság és a környezet védelme érdekében a hulladékok kezelésének minden szakaszával foglalkozik, a keretek kialakításától a végleges ártalmatlanításig. (Curea, Bratu, Constantin, & Teodorescu, 2021) A hatályos jogszabály szabályozza az egészségügyi személyzet képzését is a veszélyes egészségügyi anyagok gyűjtésére, tárolására, kezelésére, szállítására és semlegesítésére vonatkozóan.

A konténereket legfeljebb 48 órán át kell ideiglenesen tárolni az erre a célra felszerelt raktárakban, kivéve, ha azokat olyan helyen tárolják ideiglenesen, amely olyan hűtőrendszerrel van felszerelve, amely folyamatosan 4 °C alatti hőmérsékletet biztosít. Ebben az esetben a tárolási idő legfeljebb 7 nap lehet. Az egészségügyi hulladékok átmeneti tárolásának feltételeinek meg kell felelniük a hatályos higiéniai szabályoknak.

Ezután összegyűjtik és legfeljebb 72 órán belül semlegesítésre szállítják. Ezzel elkerülhető a szerves termékek erjedése és a kórokozók elszaporodása. A szállítás speciálisan kialakított folyosókon keresztül történik, engedélyezett szállítóeszközökkel, előre meghatározott napokon és órákban (Curea, Bratu, Constantin, & Teodorescu, 2021).

Számos intézkedést kell hozni az egészségügyi intézmények egészségügyi hulladékot kezelő dolgozóinak fertőzési kockázatának csökkentése érdekében (Curea, Bratu, Constantin, & Teodorescu, 2021):

• Egyéni védőfelszerelést kell viselni, amely kesztyűt, maszkot, védőszemüveget, kötényt, köpenyt vagy overallt tartalmaz.
• A higiéniai szabályokat kézmosással és fertőtlenítőszerek használatával tartják be.
• A tisztítási és fertőtlenítési eljárásokat követni kell.
• Tilos ételt, italt fogyasztani vagy dohányozni a szennyeződésveszélyes helyeken
• Minden incidenst jelenteni kell (pl. éles vagy hegyes eszközökkel történő szúrás vagy vágás).
• A hulladék helytelen kezelése által okozott fertőzések esetén elsődleges profilaxist kell alkalmazni.

Az eljárások be nem tartása, a hulladék helytelen kezelése veszélyeztetheti az ápoló személyzetet, a hulladékot kezelő alkalmazottakat, a betegeket és családtagjaikat, valamint a létesítményt körülvevő lakosságot. A hulladék nem megfelelő kezelése vagy ártalmatlanítása akár környezetszennyezéshez vagy -szennyezéshez is vezethet.

Az orvosi hulladékok helytelen kezelése következtében 292 esetben jelentettek hepatitis B (48%), 202 esetben hepatitis C (34%) és 110 esetben vér útján terjedő vírusfertőzéseket (18%) (Badea, 2021).

Az esetlegesen szennyezett kórházi ágynemű biztonságos kezelése

A kórházi ágynemű a kórházban használt összes textília: lepedők, terítők, törülközők, törölközők, az egészségügyi személyzet egyenruhái, pizsamák, betegruhák stb.

A kórházi ágyneműt a forrásnál kellő gondossággal kell összegyűjteni és csomagolni. A szennyezett ágyneműt az előállítás helyén kell összegyűjteni és csomagolni oly módon, hogy a levegő, a személyzet és a betegek szennyeződésének megelőzése érdekében a lehető legkisebb legyen a kezelés.

Az ágyneműt összegyűjtő és csomagoló személyzetnek ellenőriznie kell, hogy az ágyneműben nem maradnak-e éles vagy hegyes eszközök. Megfelelő védőfelszerelést viselnek, beleértve a kesztyűt is. Az eltávolítás után a személyzet kezet mos.

A katéterek és katéterek helyes kezelése

A helytelen kezelési és behelyezési technikák számos nosocomiális fertőzés okozói. E kockázatok csökkentése érdekében elengedhetetlen az aszeptikus technikák alkalmazása, a kézhigiénés intézkedések szigorú betartása, a steril eszközök használata és a behelyezési helyek megfelelő tisztítása. (Koh, Gowardman, Rickard, Robertson, & Brown, 2008)

Az orvostechnikai eszközök megfelelő kezelése és karbantartása

Szigorú tisztítási, fertőtlenítési és sterilizálási protokollokat kell követni, valamint megfelelő tárolást a keresztszennyeződés megelőzése érdekében. A személyzet folyamatos képzése az orvostechnikai eszközök kezelésével kapcsolatban elengedhetetlen a magas higiéniai színvonal fenntartásához (Bahreini, Doshmangir, & Imani, 2019).

Élelmiszerek higiénikus tárolása és elkészítése

Az élelmiszerblokk a magas patogenitású madárinfluenza potenciális előidézője, mivel itt kezelik és készítik el az élelmiszereket a kórházi betegek számára. Az egészségtelen körülmények megbetegedést okozhatnak, némelyik akár életveszélyes is lehet.

Élelmiszer-áramkörök és élelmiszer-higiénia tiszteletben kell tartani. Az élelmiszereket olyan hőmérsékleten kell szállítani és elkészíteni, amely megakadályozza a baktériumok elszaporodásának kockázatát. Keresztfertőzést okozhatnak a piszkos kezek, a piszkos munkafelületek, edények, főzőedények és edények.

A nyersanyagok és késztermékek tárolása ellenőrzött higiéniai, hőmérsékleti, szellőzési, páratartalmi és biztonsági feltételeket igényel.